أنا الموقع أسفله:

السيد: ………………………………………………………………………

أقر بأنني قبضت أجرى كاملا عن مدة الحراسة و ذلك على النحو التالي :

المدة من …………. إلى………….. وقيمة الأجر عن هذه المدة مبلغه بالأرقام………….. درهم وبالأحرف ………………………..درهم

 ويعتبر هذا اعترافا مني بقبض كامل أتعابي المستحقة عن أعمال الحراسة بموجب عقد الحراسة المؤرخ ………………. و المبرم فيما بين…………………………………

و هذا إقرار منى بذلك.

حرر في حسن نية في …………… بتاريخ……………………

المقر