انا الموقع أسفله :

 

السيد: محمد بن الحسن ………. المزداد سنة ……….. المهنة: عامل، الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم ……… . والساكن ب………………….

………………………………………………………………………

     اشهد بمقتضى الإشهاد الحالي أني كلفت ووكلت الأستاذ …………… المحامي بهيئة المحامين ب……………….. بأن ينوب عني و يدافع عن مصالحي في قضية حادثة سير الواقعة لابني………….. بتاريخ …………. وهي موضوع ملف جنحي رقم 500/10 المدرج بجلسة 00/00/2010 بالمحكمة الابتدائية ب………..

وبه صح ما ضمن بهذا الإشهاد، سلم للمحامي ………………لاستعماله لكل غاية قانونية مفيدة.

                          والسلام.

وحرر ب………….. في ……………..

                                           إمضاء