أقر أنا …..برفض الهبة الصادرة لى من السيد /….. بموجب العقد الرسمى رقم ….. لسنة توثيق … بتاريخ / / دون حاجة لابداء اسباب لهذا الرفض ، وله التصرف فى العقار محل العقد سالف اذلكر والكائن ………فى أى وقت وقد اسقطت حقى فيه وليس لى الرجوع فى ذلك
وهذا اقرار من برفض الهبة .
تحريرا فى / / (المقر)