أقر أنا ……..بأننى قبضت مبلغ وقدره ……. فقط ……. جنيه من السيد /………… (الموهوب له ) قيمة العوض المنصوص عليه فى عقد الهبة الرسمى رقم …..لسنة وبذلك يكون قد قام بتنفيذ التازامه واصبحت الهبة بانه لا رجوع فيها ” قد يكون العوض وفاء دين على الواهب “
وهذا اقرار منى بذلك ،
تحريرا فى / / (المقر)