أنا الموقع أسفله: ………………………………………………………..

الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم …………………………………………………

وجواز السفر رقم: ………………………………………………………………..

والساكن ب: ……………………………………………………………………..

أشهد على نفسي بأنني سأرافق السيدة: ……………………………………………….

وهـي: ………………………………………………………………………….

إلـى الديار المقدسة لأداء فريضة الحج خلال موسم 2010 ومصاحبتها والسهر عليها إلى حين عودتها إلى ارض الوطن.

في ………………………

إمضــاء:

رأي السلطة المحلية:

 تأشيرة السلطة الإقليمية