يؤدى مقابل هذا السند لأمر …………………………………………………………………..

المبلغ بالأرقام ………………………………………………………………………………….

المبلغ بالحروف: ………………………………………………………………………………

الممنوح وفقا لبنود وشروط عقد السلف رقم: …………………………………………………

المؤرخ ب ……………………………………………………………………………………..

المكتتب:

• الاسم الشخصي والعائلي …………………………………………………………….

• رقم البطاقة الوطنية ………………………………………………………………….

• العنوان ……………………………………………………………………………….

• محل الوفاء ……………………………………………………………………………

• البنك ………………………………………………………………………………….

• الوكالة ………………………………………………………………………………..

• رقم الحساب ………………………………………………………………………….

حرر في …………………………………… بتاريخ ……………………………….

التوقيع:

مصادق عليه