الاسم : ……………………………   اسم الشركة :……………………………

الدائرة / الادارة :…………………………. الوظيفة :………………………….

تاريخ التعيين :      /      /                     تاريخ انهاء الخدمة :      /     /

الدائرة / القسم	مطلوب منه / البيان	التوقيع
ادارة الشركة
الموارد البشرية
المحاسبة
شؤون الموظفين
رئيس القسم
قسم الصيانه
المستودعات
الحركة و النقليات
اخرى

توقيع وملاحظات المدير …………………………………

استلمت أنا الموقع ادناة المبالغ المبين تفصيلها ، وهي تمثل كافة حقوقي ومستحقاتي عن فترة عملي لدى الشركة ولم يبق لي بذمة الشركة أي شيء وبذلك تكون ذمة الشركة بريئة من أية مطالبات مستقبلية .

المستحقات	فلس	دينار	البيان
			بدل راتبي حتى إنهاء الخدمة
			بدل (    ) يوما رصيد اجازاتي المستحقة
			مكافئة نهاية الخدمة
			أخرى
			إجمالي المستحقات
الالتزامات			الضمان الاجتماعي
			السلف
			اخرى
صافي المبلغ المستحق

اسم الموظف تارك العمل : …………….. التوقيع : …………….. التاريخ : ………..