• تصريح :

أنا الموقع أسفله :

الاسم الشخصي …………………………………………………………………………………………

الاسم العائلي …………………………………………………………………………………………….

رقم بطاقة التعريف الوطنية …………………………………………………………………………….

أصرح بموجب هذه الوثيقة أنني أرخص لمؤسسة …………………………………………………….

 أن تستغل صوري الشخصية لغايات التعريف بنشاطها و بخدماتها.

ترخيصي هذا جاء بإرادة مني و دون أي مقابل للمؤسسة المذكورة أعلاه، و يشمل الإشهار عن طريق الملصقات في الأماكن العمومية، التوزيع العمومي للمطبوعات الإشهارية، واستعمال جميع الوسائل التواصلية التي قد تنتجها المؤسسة وتوظف فيها صوري الشخصية للغايات المذكورة.

• التزام

بناء على ما سبق في الفقرة الأولى أعلاه، فإني ألتزم بأن لا أطالب المؤسسة المذكورة أعلاه بأي تعويض مادي أو معنوي عن استغلال صوري الشخصية وفقا للتصريح أعلاه.

حرر ب …………………………………….بتاريخ ………………………………………….

توقيع المصرح الملتزم