المملكة المغربية

وزارة العدل والحريات

–

محكمة الاستئناف ب……

المحكمة الابتدائية ب………

مركز القاضي المقيم ب……..

         قسم قضاء القرب

محضر تلقي تصريح شفوي

مرفوع إلى قاضي القرب

 

بناء على الماـدة 11 “الفقرة الأولى” مـن قانون رقم 42.10 المتعلق بتنظيم قـضاء القرب

وبتاريخ …………………….تلقى السيد(ة)……………………………………..

كاتب الضبط ب……………….من السيد(ة)…………………………………….

الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم…………………………………………………

الساكن ب…………………………………………………………………….

بصفته مدعياً.

التصريح التالي :………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

 

إمضاء المدعي                                           إمضاء كاتب الضبط

 

 

 

نموذج رقم 3.م.م.ق.ق