الحمد لله وحده.

رقم ……………………...

أنــــا الموقـع أسفلــه :

 السيد:

 أشهــد عن نفسي وبتوقيعي أسفله بكل ما تصح به الشهادة شرعا وقانونا ومع جميع الضمانات الكافية والالتزامات القانونية أننـي تنازلت للسيد ………………  الساكن بنفس العنوان اعلا ه

تنازلت لـه عن رخصة استغلال معدن النحاس رقم 00000، تنــازلا تامـــــا أبـــدا مؤبـــدا.

إشهادا وتنازلا تامين عن طواعية واختيار وفي حال الصحة والطوع والرضا والقبــول .

وحرر بتاريخ ……………..

إمضاء :