إبـراء ذمـة

أنا الموقع ادناه :

السيد: ……………………………………………..

الحامل لبطاقة الوطنية رقم :  …………………………

الساكن بـــ :  ……………………………

بموجب هذا الاقرار وتحت جميع الضمانات القانونية الجاري بها العمل ، أشهد على نفسي شهادة الطوع والرضى وأنا في كامل قواي العقلية واعترف اعترافا تاما أنني تسلمت من السيد: ………………………………… الحامل لبطاقة الوطنية: …………………………………. والساكن بـ: ………………………………..

مبلغ قدره ونهايته 5500 ريال  هكذا “خمسة ألاف وخمسمائة ريال ” الذي هو مدين لي به واعترف بأنني حزت جميع المبلغ.

وبهذا أعترف وألتزم و عليه أمضي.

الإمضاء: ………………………………